妊娠合并病毒性肝炎

日期:2020-10-08 15:59:03 作者:guest 浏览: 查看评论 加入收藏

概述

妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染病,对母婴的影响均较大,日益受到重视,特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的研究进展深入,从而使该病对母婴的影响,如母婴垂直传播、母婴死亡以及母乳喂养等方面更受到关注。妊娠合并病毒性肝炎的发病率为0.025%~0.08%,而妊娠晚期的发病率较高。

病因

妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性,但妊娠期的生理变化及代谢特点,导致肝炎病情易波动。孕妇基础代谢率增高,各种营养物质需要量增加,肝内糖原储备减少;胎儿代谢产物部分靠母体肝脏完成解毒;妊娠期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活;妊娠期内分泌系统变化,可导致体内HBV再激活;分挽时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉等均加重肝脏负担;以及妊娠期细胞免疫功能增强,因而妊娠期重型肝炎发生率较非妊娠期增髙。

临床表现

1.妊娠合并甲型肝炎

甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰,即孕晚期围生儿死亡率明显升高。

2.妊娠合并乙型肝炎

乙肝对妊娠的影响:乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高,此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。

检查

1. 血清病原学检测

(1)甲型病毒性肝炎:检测血清HAV抗体及血清HAVRNA。HAV-IgM阳性代表近期感染,HAV-IgG在急性期后期和恢复期出现,属保护性抗体。

(2)乙型病毒性肝炎:检査血清中HBV标志物,主要是“乙肝两对半”和HBV DNA。

(3)丙型病毒性肝炎:单项HCV抗体阳性多为既往感染,不可作为抗病毒治疗的证据。

(4)丁型病毒性肝炎: HDV是一种缺陷的嗜肝RNA病毒,需依赖HBV的存在而复制和表达,伴随HBV引起肝炎。需同时检测血清中HDV抗体和“乙肝两对半”。

(5)戊型病毒性肝炎:由于HEV抗原检测困难,而抗体出现较晚,在疾病急性期有时难以诊断,即使抗体阴性也不能排除诊断,需反复检测。

2. 肝功能检査

主要包括ALT、AST等,其中ALT是反映肝细胞损伤程度最常用的敏感指标。1%的肝细胞发生坏死时,血清ALT水平即可升高1倍。总胆红素升高在预后评估上较 ALT及AST更有价值。胆红素持续上升而转氨酶下降,称为“胆酶分离”,提示重型肝炎的肝细胞坏死严重,预后不良。凝血酶原时间百分活度(prothrombin time activity percentage,PTA)的正常值为80% ~ 100%,<40%是诊断重型肝炎的重要指标之一。PTA是判断病情严重程度和预后的主要指标,较转氨酶和胆红素具有更重要的临床意义。

3.影像学检查

主要进行B型超声检査,必要时可行磁共振成像(MRI)检査,重点观察肝脾大小、有无肝硬化存在、有无腹腔积液、有无肝脏脂肪变性等。

诊断

1.妊娠合并甲型肝炎

其症状与非孕妇者相同,发病较急,除有消化道症状及黄疸外,血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。

2.妊娠合并乙型肝炎

(1)消化系统症状  恶心、呕吐及乏力、黄疸等,起病急,血清ALT升高。

(2)血清学检测指标  ①乙肝表面抗原(HBsAg)  为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期,血清ALT升高之前HBsAg即可阳性;当HBsAg为高滴度时,则e抗原(HBeAg)也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的,应与临床表现及其他指标结合判断之。②乙肝表面抗体(抗HBs)  为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时,经过一段时间,出现抗HBs提示机体获得了免疫力。③乙肝e抗原(HBeAg)  是HBcAg的降解产物,急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反映乙肝病毒复制的活性。④乙肝e抗体(抗HBe)  一般当HBeAg在血中消失,而后出现抗HBe,提示病毒复制减少,传染性降低,病情多渐趋稳定。⑤核心抗体(抗HBc)  在急性感染时,HBsAg出现后2~4周,临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。⑥乙肝病毒DNA(HBV-DNA)  HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中,86%~100%可检测到HBV-DNA。

3.妊娠合并重症肝炎

诊断标准:起病急剧,中毒症状明显,黄疸严重。

(1)1周内血清胆红素≥171μmol/L(10mg/dl),或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。

(2)凝血酶原时间明显延长,较正常值延长0.5~1倍甚或更长。

(3)有不同程度的肝昏迷,严重者可出现肝臭。

(4)可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。

治疗

1.妊娠合并甲型肝炎

目前对甲肝尚无特效药,一般多采取下列综合措施:

(1)休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B,或静脉滴注葡萄糖液等。

(2)由于甲肝病毒不通过胎盘屏障,不传给胎儿,故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等,以致较易发生早产,所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗,并行无激惹试验及B超等生物物理指标监护,临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。

(3)分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳.

 2.妊娠合并乙型肝炎

(1)一般治疗  除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外,并予以清淡及低脂肪饮食,每日应供给足够热能,如消化道症状较剧,则应予葡萄糖液静脉滴注。

(2)保肝药物的应用  每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质,有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用;维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、X)合成作用。一般采用维生素C、维生素K加5%或10%葡萄糖液,静脉滴注。同时给予能量合剂,如25%葡萄糖液加辅酶A及维生素C。同时肌内注射维生素E,对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁、门冬氨酸钾镁加入葡萄糖液,静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者,可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。

(3)产科处理  ①妊娠早期 如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下,可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术,以免由于引产而引起不良后果。②分娩与产褥期 必须注意以下3个方面:防止出血;防止感染:在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染;密切注意临床症状及肝功能检测结果,防止病情发展。

(4)新生儿的处理  近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿,需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗,一般可阻断大多数的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右,故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。

3.妊娠合并重症肝炎

(1)一般处理:①正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食,保证热能为6276kJ/d,并予以大量维生素。

(2)输温鲜血,以增加凝血因子,并需输人体白蛋白或冻干血浆,有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。

(3)胰高糖素加正规胰岛素、氯化钾,加10%葡萄糖液,静脉滴注。

(4)可用干扰素,连续7~14天,肌内注射。

(5)胎肝细胞悬液静脉滴注,能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。

(6)14-氨基酸-800或复方支链氨基酸,静脉滴注,可促进肝脏情况好转。

(7)10%门冬氨酸钾镁溶于10%葡萄糖液中,静脉缓滴。

(8)无论有无感染征象,可予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。

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